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重症行者翻译组    梁艳   译

引子

在刚毅性心源性休克（CS）患者中，外周VA-ECMO的使用越来越大批。尽管旁路和潜在的撑抓险些不错统统替代系数这个词心肺功能，但VA-ECMO的构架却会加多左室后负荷，这是来自股/髂动脉对升主动脉的逆向压力加多的成果。通过心室/动脉偶联的窜改，左室舒张末压(LVEDP)和左房压(LAP)的飞腾，可能会导致心室功能的进一步恶化。

近期的研究标明，通过加多经皮左室援助安设（pLVAD）进行早期左室减负，可能缓解左室张力并改善预后。可是，最好的减负政策（举例：impella，IABP，房远隔插管）仍未笃定。此外，左室减负的妥当症、时机和模式(pLVAD安设的聘请)的标准也主如果根据病理生理学和临床教会，而不是来自现存研究的高质料根据。尚莫得经过考证的策画或临界值(举例，房室大小的量化)可驾御，因为需要VA-ECMO的患者，可能有一个宽领域的潜在腹黑模式功能特征（举例，先前左室正常的急性心肌梗死可引起的CS，而急性失代偿性心力零落伴扩展型心肌病也可引起CS）。

在本文中，咱们旨在描写一个系统性超声指引的顺次，通过整合影像学和病理生理信息，为经受外周VA-ECMO的CS患者聘请一个最合适的减负政策。本文只对经皮置入的顺次进行盘考。

超声心动图成像决策

超声心动图被等闲觉得是带领床旁经皮插管、监测腹黑功能和援助VA-ECMO脱机的时间。以下情况，应作全面的超声心动图查验来评价患者的心功能：（1）在VA-ECMO摒弃时间和摒弃完成之后(理念念情况下1-6小时后)，（2）至少逐日一次，（3）在脱机进修之前或脱机进修时间（VA-ECMO摒弃后24-48小时），（4）当发生显著的临床或血流能源学窜改时（图1）。

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图1. 以病理生理学驱动的针对经受VA-ECMO患者左室减负的提前道路。图片左侧可见左室严重扩展并主动脉瘀血，舒张期的逆向血流教导左上肺静脉的脉冲多普勒严重特殊。植入Impella使左室减负有用，可见左室舒张末压和左房压下跌。图片右侧：严重肥厚的左室与永恒肥厚性心肌病、或心肌水肿预计。左室烟雾效应教导左房压呈不成比例地飞腾，况且穷乏肺静脉血流的根据。置入房隔间插管贬责了左心瘀血，归附肺静脉血流，同期置入IABP给左室减负。在抓续血流能源学监测的基础上，超声心动图查验评估应该承接于系数这个词MCS考证经由/摒弃过程、或在ECMO摒弃后立即进行，至少每天进行一次（监测左室功能归奖饰MCS是否不错撤机，以减少并发症的发生风险），以及在每一次有临床趣味趣味的血流能源学变化事件发生时进行腹黑超声评估。LV：左室；HCM：肥厚性心肌病；MCS：机械轮回撑抓；LA：左房；IABP：主动脉球囊反搏。

最常用的超声心动图参数尚未在VA-ECMO患者中得到考证，所泄漏出来的内在问题，松手了其在这些患者中的临床驾御。射血分数（EF）高度依赖于负荷的状态(包括前负荷和后负荷)、心肌收缩力、舒张末期/收缩末期容积、心率和腹黑的不同步水平。经受VA-ECMO的患者平常心室功能皆极差，况且显著的不同步，跟着VA-ECMO开动时较高的血流量，使得EF不再是一个可靠的参数。此外，舒张平常是受松手的，尤其是在VA-ECMO高流量时，心室充盈可能显著受限，从而攻讦了左房压的准确性。如果把VA-ECMO的分钟血流量诞生得较高（平常在肇始阶段），此时驾御左室流出说念的流速时候积分（VTI）来估测本身腹黑的每搏量则受到了极大的影响，因此，它可能对笃定是否需要进一步减负并莫得匡助。此外，使用三尖瓣返流峰流速来评估肺动脉高压可能也不可靠，因为ECMO的静脉引流插管摒弃于右心房，可能影响右室收缩功能和返流量。临了，由于摒弃了静脉引流插管，对下腔静脉直径的评估可能亦然不准确的。

因此，在这种情况下，更合适的顺次是依靠那些教导着腹黑总体功能特殊的超声心动图参数，毕竟它们适合地反馈了病东说念主和教育之间的血流能源学相互作用。

主动脉瓣，心室大小和左房压

天然较高的ECMO血流不错升迁平均动脉压，但随之升高的后负荷会使脉压变小、每搏量减少，尤其是那些险些莫得射血的左心室。这是由于主动脉瓣通达拖拉、搏动血流部分或统统丧失(动脉-心室解偶联)所致。主动脉瓣的通达拖拉可在超声心动图上施展为射血时候裁减或间歇性翻开，致使无主动脉瓣翻开。左室扩展是后负荷过重的另一个标记，它平常发生在主动脉瓣膜抓续关闭之前。由于这两种特征皆会导致左室和左室流出说念(LVOT)/升主动脉的血流瘀滞(烟雾效应)，应在超声心动图和有创监测（有创动脉波形弧线）指引下，立即滴定式下调ECMO血流，以救援左室后负荷、注意血栓形。这应该通过渐渐下调ECMO血流量（0.3-0.5L/min）来完成，同期通过超声心动图平直不雅察主动脉瓣开闭情况和左室腔的小变化（超声心动图可选经胸超声的胸骨旁长轴切面，或经食说念超声的食说念中段120度切面）。临床大夫应滴定式下调ECMO血流，直到每次心跳皆获取主动脉瓣通达，左室直径缩小，改善左室腔内自愿性回声显影的对比度。一样，肺静脉(PV)血流脉冲多普勒的改善，从无血流到有血流、或从逆流形成顺流，也不错作为左室后负荷得到改善的标记。

尽管下调ECMO血流量攻讦了左室后负荷，加多了主动脉瓣的通达进度，但同期也攻讦了ECMO对心肺功能的撑抓进度，这可能会进一步损伤病东说念主的代谢氧供。因此，左室扩展和主动脉瓣通达受累应该被作为立即升级摒弃pVAD践诺左室减负政策的标记。尽管还莫得强有劲的根据标明左室扩展到何种进度就有助于笃定是否需要践诺左室减负，当左室与基础大小比拟扩展大于10%，或左室舒张末径加多大于5mm，这时觉得左室存在显赫扩展是合理的。可是，很紧要的少许是必须有计划到这些值的笃定相等舛讹的，并非基于已发表的根据，这就强调了需要更研究来考证这些策画的必要性。一样地，操作家间测量的各别性可能高达1-2mm的差距，非常是急诊场景，不成获取理念念的超声切面时，可能会给准确聘请左室减负阈值测量带来挑战(图1)。

值得审视的是，在推测心室对过重的后负荷的潜在反应性时，以及在作念出相关减负安设的聘请时，存眷心室的基本结构特征是很紧要的。举例，魁梧和/或水肿的左心室(如：心肌炎时)并不会相应地出现左心舒张末期容积(LVEDV)加多，因存在心肌受到松手的生理身分，左室不会出现扩展，但它会将左心室舒张末期增高的压力平直传递给左心房，此时左心房烟雾效应会愈加显著(图1)。可是，在左室扩展时，时常会看到二尖瓣有显著的反流，左房的顺应性极低，可导致血流不成通过肺静脉，这不错在彩色M超下泄漏血流缺失，和/或脉冲多谱勒评估看到反向血流来笃定（图1）。两种情况均可导致心功能不全和充盈压的进一步恶化，病理生理上施展为刚毅性肺水肿。这时，肺瘀血进一步加剧，肺超下不错看到B线增多。

左室减负安设的聘请

左室减负安设的聘请应根据特殊加多的后负荷量，以在ECMO提供轮回撑抓下的知足患者个体需要。这是另一个参考点，此时，心室模式功能的潜在特征在聘请最好pVAD安设时施展作紧要作用。

当左室舒张末期容积加多时(举例：急性失代偿性心力零落)，应根据本体需要的心室减负进度来聘请适合的减负安设。因此，在莫得主动脉瓣返流的前提下，只需要微弱的特殊减负就不错知足的，此时不错有计划摒弃IABP。关于需要更高血流来减负的病例，经主动脉置入的减负安设(如：ImpellaTM-ECMELLA-configuration)可能是最好的聘请, 前提是需要超声心动图评估摒除心室内血栓。由于左室血栓评估有一定的难度，关于高度可疑而又需要有计划摒弃pLVAD的患者，应进行食说念超声查验来笃定。值得审视的是，在经受ECMO的患者中，静脉引流插管处于右心房/腔静脉连结处，有可能会把对比剂引流出去，从而使得通过中心静脉的心超造影不可靠。一些病例求教描写了通过ECMO回路氧合器后的管路注入超声对比剂进行腹黑超声造影的顺次。可是，该顺次需要教会丰富的ECMO环路顾问者来操作，其使用应该松手在高度聘请的病例中。Impella安设对左室平直进行减负，贬责由于主动脉瓣关闭或瓣膜时常打不开发致的左室内血液瘀滞问题。值得审视的是，安装了经主动脉瓣左室减负安设后出现的中度主动脉瓣反流并不是主要问题。

另一方面，在松手性生理身分存在时(如：心肌肥厚/严要点肌水肿)，经主动脉置入左室减负安设可能会导致不良成果，因为在一个较小的、且对前负荷敏的左室进行平直减负会导致眩惑效应。在这种情况下，把房远隔插管连结到VA-ECMO(LAVA-ECMO)静脉端平直进行左房减负，并通过夹子救援血流，这可能是更得当的聘请，因为它可进一步缓解左房充血，从而改善肺静脉血流(图1)。尽管这种政策改善了左室减负和充血，使得左室舒张末压下跌，从而改善了冠脉和器官的灌输，但仍可能需要通过IABP救援左室后负荷。

论断

外周VA-ECMO可加多左室后负荷，导致左室充血和心室射血/前向血流受损，使心肺功能恶化。超声心动图是一个快速且易得的器用，可在VA-ECMO时间为左室减负政策的决策聘请提供带领。

要适合贬责VA-ECMO血流导致的左室充血和后负荷加多的问题，根据患者的原发病对患者的特定病理生理现象进行评估才是要津。可是，还遑急需要一个超声参数的阈值来带领决策，并通过相关的研究加教会证。

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